Bina Nusantara Programming Contest for High School Students 2009

Form Pendaftaran

Informasi Login

UserName^*

: *

Password^*

: *

Verifikasi Password^*

: *
Verifikasi password dan password tidak sama.

Informasi Pribadi

Nama Lengkap^{*
Ini akan dicetak di sertifikat}

: *

Tempat Lahir^*

: *

Tanggal Lahir^*

Alamat^*

Kota^*

: *

Propinsi^*

: *

Kode Pos^*

: Kode Pos harus minimal 5 digit angka *

No Telepon^*

: *

No HP

Email^*

: *
Email harus dalam format yang benar(contoh:nama@yahoo.com)

Informasi Sekolah

Nama Sekolah^*

: *

Alamat^*

Kota^*

: *

Propinsi^*

: *

No Telepon

Fax

Bidang / Tahun lulus^*

: *

Informasi Bank

No Rekening^*

: *

Atas Nama^*

: *

^* harus diisi